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Note de lecture sur Three shots at prevention. The HPV vaccine and the politics of medicine’s simple solution par Oumy Thiongane

 

 

thumbLe tollé levé par la décision des autorités sanitaires américaines de rendre obligatoire chez les jeunes filles la vaccination contre le Papillomavirus humain (HPV) justifie la réunion de cette vingtaine de contributions multidisciplinaires. Présenté comme une chronique, l’ouvrage dirigé par Keith Wailo regroupe les contributions d’historiens et de sociologues de la médecine mais également de spécialistes de la bioéthique sur les controverses qui ont jalonné l’introduction du vaccin, Gardasil de Merck et dans une moindre mesure de Cervarix de GlaxoSmithKline contre le HPV.

 

Approuvé en 2006 pour la prévention primaire contre le HPV, le Gardasil a été rendu obligatoire aux États-Unis pour la prévention du cancer du col de l’utérus. Le vaccin est disponible dans les cliniques privées et gratuit pour les adolescentes qui ne bénéficient pas d’assurance sociale. Il a été ensuite introduit par les services de santé publique du Danemark, de la France, de l’Italie, de l’Allemagne, de l’Espagne, de la Hollande et du Royaume-Uni. Dans les pays à faible revenu, des négociations multilatérales avec des consortiums, des agences philanthropiques et les états ont permis sa subvention.

 

Le livre est divisé en 4 parties assez inégales. La première adopte une perspective diachronique. La seconde revient sur les incertitudes autour du lien entre HPV et cancer. La troisième partie concerne la question des perceptions du vaccin obligatoire et des espaces privés dans la controverse. La quatrième partie adopte une perspective internationale et une comparaison entre des contextes nationaux différents.

 

Un rappel de l’histoire de la vaccination obligatoire et leur lien avec le politique aux États-Unis permet de poser le contexte des mouvements d’opposition et des discours sur la vaccination. Les historiens ont rappelé d’abord  la complexité du débat aux États-Unis, entre intérêt de santé publique et sauvegarde de la liberté individuelle chère non seulement aux mouvements des chrétiens conservateurs promouvant les valeurs d’abstinence et de fidélité dans le couple, mais également aux ligues anti vaccination.

 

Le cœur des contributions est de rappeler les taches aveugles délibérées de l’agressive campagne publicitaire et préventive de Merck intitulée « One less » pour promouvoir le Gardasil.

Premièrement, le vaccin a été présenté de façon ambigüe comme un préventif contre le cancer du col de l’utérus. Deuxièmement, il cible une catégorie construite « girlhood » dont la réalité sociale est complexe.

Or, les chercheurs rappellent que la causalité unique retenue du cancer du col de l’utérus (le papillomavirus humain) oblitère les causes socioéconomiques de la maladie. Le même virus est impliqué pour d’autres types d’infections sexuellement transmissibles et de cancer notamment anal, oral et du pénis des maladies présentes chez les hommes entretenant des rapports sexuels avec hommes, réalités évacuées par la campagne « One less ». Or, le vaccin Gardasil a été présenté comme un outil  à destination de la population féminine laissant en plan les cancers ano-génitaux de l’homme. Steven Epstein (chapitre 4) met cet aveuglement en lien avec les relations idéologiques entre un groupe médicalement marginalisé (les gays), un organe socialement invisible (l’anus) et une pratique sexuelle socialement stigmatisée (le sexe anal). La mise à l’écart des types de cancers répandus chez les gays en dépit de la réalité épidémiologique rentre dans l’ordre de l’homophobie et d’une certaine morale sexuelle présente au sein des industriels pharmaceutiques.

 

En destinant le vaccin contre le cancer du col de l’utérus, la campagne a prêté le flanc aux arguments des lobbys anti vaccination plaidant la liberté de choix et qui soulignent que nul ne peut obliger une personne à se vacciner si la santé communautaire n’est pas mise en jeu. Les analyses ont mis en exergue le grand fossé entre certaines perceptions individuelles de la vaccination obligatoire contre le HPV et les objectifs de l’entreprise pharmaceutique Merck. Des opposants au vaccin dont des conservateurs religieux lient l’obligation de se vacciner à une intrusion dans l’éducation sexuelle de leurs enfants tandis que Merck fait prévaloir une citoyenneté vaccinale responsable résumée par la formule du « do it yourself biological project ». Or exiger la vaccination obligatoire à partir de 11 ans contre une infection sexuellement transmissible pose un problème éthique sérieux aux parents. Est-ce que de bon parents vont refuser de faire vacciner leurs enfants s’interrogent à brule pourpoint les spécialistes de la bioéthique, Nancy Berlinger et Alison Jost (chapitre 11) ? Partagés entre le devoir de contribuer au bien être de leur enfant, de décider pour lui et de lui garantir une éducation sexuelle conforme à leurs valeurs, le dilemme de l’éthique de la responsabilité parentale n’est pas négligeable dans cette affaire. Dans plusieurs états américains, la vaccination obligatoire contre le HPV a heurté certaines valeurs familiales accordant une place importante à l’abstinence conçue comme une vertu négociée dans le cadre de l’espace privé. Certains parents craignent que l’obligation de se vacciner contre le HPV soit une usurpation par l’Etat de l’autorité parentale. Analysées finement, les controverses donnent un éclairage sur ce glissement du public dans le privé perçu tantôt comme une agression tantôt comme révélateur d’une instrumentalisation de la science au profit des affinités entre lobby chrétien et politiciens (chapitre 12) ou encore la corruption des pouvoirs publics par les intérêts pharmaceutiques.

Par exemple, sous la présidence de George W. Bush des demandes de contre-expertise ont été faites par des groupes conservateurs pour revenir sur certains consensus scientifiques, de ce fait les mouvements (anti-avortement, anti-vaccination HPV, etc.) influencent les études scientifiques menées sur la sexualité et les crédits de recherche qui leur sont alloués. Plus révélateur, cet activisme est présent dans les agences scientifiques fédérales les plus renommées du pays tels que la National Institute of Health (NIH), le Center for Diseases Control (CDC) et le Food and Drug Administration (FDA) où les membres des comités consultatifs émettent des avis conformes à des idéaux religieux et conservateurs.

L’éclairage sur les accointances et l’incroyable confusion entre intérêt pharmaceutique et politique, entre pouvoir et médecine est un autre révélateur d’une biopolitique où le corps des migrants concernés par la vaccination obligatoire est également un enjeu de politique et de polissage pour accéder à la citoyenneté américaine.

 

Les contributions en contrepoint sur les controverses liées au vaccin en Afrique fournissent une profondeur d’analyse et une perspective comparative non négligeable pour décloisonner le débat. Il est rappelé que 60% des cancers du col de l’utérus ont lieu dans les pays du Sud, là où le vaccin reste pourtant inaccessible pour la majorité des populations (les trois doses nécessaires du Gardasil coûtent 360$). Un paradoxe qui n’en est pas un si l’on ne perd pas de vue que Merck n’est pas une société philanthropique et que faire du profit est une des premières lois des industries pharmaceutiques. Dans la plupart des pays d’Afrique comme le Niger ou la Gambie, le cancer du col de l’utérus n’est pas une préoccupation de santé publique notamment du fait du manque de plateau technique permettant des frottis et du matériel de diagnostic. Le débat ne se pose donc pas  dans les mêmes termes. Par contre en Afrique du Sud mais également dans les pays comme le Botswana où la prévalence du VIH est élevée et où il existe un plateau technique pour diagnostiquer le cancer du col de l’utérus, le scepticisme des classes aisées est parfois similaire aux réticences des populations américaines notamment, dans la perception des intérêts mercantiles des industriels pharmaceutiques comme Merck. S’il y a en réalité un parallèle à faire, une similitude entre les États-Unis et l’Afrique, elle se situe sur les mêmes perceptions : la peur que la vaccination contre le HPV pour les premiers et contre la polio pour la seconde contrevienne à la sexualité et à l’infertilité des vaccinés. Les deux sentiments bien que se nourrissant de contextes différents : aux États-Unis prévaut une  méfiance face à un interventionnisme étatique de plus en plus grand sur les corps et en Afrique de la défiance face à une survaccination et des campagnes répétées contre une maladie (la poliomyélite) dont le risque perçu est moindre face à des pathologies telle que le paludisme ou la méningite.

 

L’ouvrage édité par Keith Wailo et ses collègues est un apport aux réflexions dans le champ des inégalités en santé. Réflexions qui se situent dans la capacité des analyses de mettre en exergue le processus de fabrication ou construction de l’exclusion d’une bonne partie des ayant droit d’un produit de santé comme le vaccin au profit des solvables. Le processus de marchandisation des biens de santé creuse à l’extrême les disparités entre classes aisées et pauvres dans l’accès des biens. Il me semble qu’il y a un autre aspect qui rend compte de cette disparité en traversant la quasi totalité des contributions c’est le ciblage comme processus de construction et dispositif politique et  économique de la santé publique et des politiques industrielles, le ciblage d’une population à vacciner, d’un classe d’âge relève de stratégies complexes entre mercantilisme et idéologie de genre (vision étriquée de l’emporwement), entre biopolitique et exclusion entre science et pouvoir.

 

Oumy Thiongane
IRD/CREC Cotonou-Bénin
UMR MIVEGEC –
Maladies Infectieuses et Vecteurs (UM1-UM2-CNRS 5290-IRD 224)